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不良反映汇报
Adverse reaction report
填报注明
1.填报内容仅用于药品不良反映评估，，，，，，，并做保密处置。。。。。。。。 2.汇报表中带“*”号项为必填项目。。。。。。。。 3.若可提供不良反映汇报表，，，，，，，可直接通过附件大局上传填报。。。。。。。。 4.请您留下联系方式，，，，，，，便于我们实时与您沟通、反�。。。。。。。。�，，，，，感激！
患者信息
*患者姓名：
春秋：
疑惑药品信息
*药品名称：
核准文号：
用药原因：
不良反映
*不良反映名称：
不良反映过程描述：
汇报人信息
*汇报人姓名：
汇报人联系方式：
温馨提醒：填报内容仅用于药品不良反映评估，，，，，，，并做保密处置。。。。。。。。
附件（药品照片、原始病例或其他有关资料）
体式要求：能够上传图片、压缩包、PDF、Word等
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